Différents types de greffes de cornée

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La cornée est normalement parfaitement transparente. Ainsi, elle laisse passer les rayons lumineux, qui pénètrent dans l’œil.

Malheureusement, les pathologies qui peuvent altérer cette transparence, de manière définitive, sont nombreuses :

• Le kératocône et ses complications ;
• La kératopathie bulleuse du pseudophaque ;
• La conea guttata décompensée ;
• Les dystrophies cornéennes ; 
• Les cicatrices d’abcès cornéens ;
• Les cicatrices cornéennes des traumatismes du globe oculaire …

Les solutions thérapeutiques envisagées dans un premier temps sont essentiellement médicales, par traitement, si possible, de la cause de cette perte de transparence.

La cornée fait partie des tissus que l’on peut prélever chez une grande partie des personnes décédées, même lorsqu’elles ne sont pas éligibles au prélèvement d’organes. 

Il existe, de manière schématique, deux grands types de greffes de cornée :

• Les greffes de pleine épaisseur : on parle de kératoplasite transfixiante.
• Les greffes d’une ou plusieurs couche(s) de cornée : on parle de kératoplasties lamellaires.

Kératoplastie transfixiante

Il s’agit d’une greffe de toute l’épaisseur de la cornée.
C’est la technique de greffe la plus ancienne. Au cours de cette greffe, une trépanation de pleine épaisseur est réalisée et l’œil est, pendant quelques minutes, « à ciel ouvert ».

Le disque de cornée du donneur est suturé à une collerette de cornée du receveur, qui sert de support au greffon.

Des sutures sont pratiquées, à l’aide de fils micro-chirurgicaux extrêmement fins. La technique de suture peut varier d’un chirurgien à l’autre. Malgré tout, ceux-ci permettent la consolidation de la greffe, qui permettra d’assurer l’étanchéité du globe oculaire.

Kératoplasties lamellaires

Lors d’une kératoplastie lamellaire, on remplace seulement une partie de l’épaisseur de la cornée du patient receveur. Ce type de procédure a pour principal avantage d’être moins invasif que la kératoplastie transfixiante, puisque l’œil n’est pas complètement ouvert. Le risque de rejet est moins marqué et les sutures sont moins nombreuses, voire absentes.

Kératoplastie Lamellaire Antérieure Profonde (KLAP) 

(DALK des anglo-saxons, pour « Deep Anterior Lamellar Keratoplasty »)

Ce sont les couches antérieures de la cornée malade qui sont remplacées : l’épithélium, la membrane de Bowman et le stroma cornéen, pour une bonne partie de son épaisseur. Elle ne pourra être proposée que si l’endothélium cornéen, la couche cellulaire la plus profonde, est encore sain et fonctionnel. Le greffon est, là encore, suturé à l’aide de fils micro-chirurgicaux, de diamètre extrêmement fin.

Greffe endothéliale

(DMEK des anglo-saxons, pour « Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty ») 

Il s’agit de la technique de choix pour la prise en charge des pathologies de l’endothélium cornéen du receveur, notamment la cornea guttata et la décompensation bulleuse du pseudophaque. À l’inverse de la technique précédente, ce sont les couches les plus profondes de la cornée qui sont remplacées : l’endothélium et la membrane de Descemet. Le greffon n’est pas suturé. Il est maintenu au contact de la cornée du patient receveur, à l’intérieur de l’œil, par une bulle d’air, injectée dans le même temps opératoire.

La réalisation technique de la DMEK est particulièrement délicate et les consignes post-opératoires sont extrêmement strictes, pour garantir le succès de l’intervention.

Démarche du patient greffé

Il est nécessaire, dans un premier temps, de bien comprendre les principes de la greffe de cornée et ses principales limites. Ce type de procédure n’est pas anodin et concerne des patients dont la fonction visuelle est lourdement impactée par des lésions de la cornée irréversibles.

Les résultats visuels (optiques) après une greffe de cornée, quelle que soit la technique utilisée, sont variables. 

Une greffe de cornée n’a pas pour but de vous rendre une vue parfaite, sans correction. Il ne s’agit absolument pas d’une chirurgie réfractive.

Votre chirurgien vous proposera la technique anatomique la plus adaptée à votre pathologie. Il est possible, pour des raisons techniques, que le type de greffe initialement prévu ne soit pas possible ; pendant l’intervention, une autre technique peut être employée. Tout ceci vous sera évidemment expliqué au cas par cas.

La greffe de cornée nécessite un suivi post-opératoire régulier, à vie. En effet, des complications post-opératoires peuvent survenir, même à distance de la chirurgie. Des traitements post-opératoires, permettant surtout d’éviter les phénomènes de rejet, seront nécessaires pour une durée très longue, qui peut excéder une année. Il s’agit, dans l’immense majorité des cas, de traitements locaux, par collyres.

Un greffon cornéen peut, avec le temps, se détériorer. Comme tout tissu de l’organisme, il vieillit. On parle de survie du greffon.

Statistiquement, près de 30% des greffons cornéens survivent 20 ans après la greffe. Mais seuls 3% des greffons sont encore fonctionnels 30 ans après l’intervention.

Principales complications des greffes de cornée

Complications peropératoires

Ces complications surviennent pendant l’intervention chirurgicale.

Hémorragie expulsive à ciel ouvert

Il s’agit de la principale complication peropératoire. Elle peut survenir en cas de chirurgie à ciel ouvert, donc en cas de kératoplastie transfixiante. Lorsque la cornée du patient a été trépanée et enlevée, l’œil est extrêmement fragile. Il peut se produire un hématome spontané, sous la rétine (au niveau de la choroïde), qui a des conséquences extrêmement sévères sur les structures intra-oculaires.

Cette complication est heureusement rare, mais peut malheureusement entraîner la perte de la fonction visuelle de l’œil opéré.

Autres complications

Il s’agit d’incidents aux conséquences souvent moindres :

• Lésions de l’iris 
• Issue de gel vitréen dans la chambre antérieure de l’œil, dans certains yeux prédisposés

Complications post-opératoires

Rejet du greffon

Il s’agit d’une réaction de l’œil du patient receveur, qui perçoit le greffon comme un « corps étranger » et tente de s’en défendre, en activant le système immunitaire contre celui-ci. Une réaction inflammatoire locale se produit, qui peut avoir pour conséquences un échec de la greffe. Toutes les couches du greffon peuvent être atteintes, selon le type de greffe évidemment. Le rejet d’allogreffe est plus fréquent en cas de kératoplastie transifixiante qu’en cas de kératoplastie lamellaire. En effet, dans ce dernier cas, une partie de la cornée du receveur est conservée ; il y a donc moins de tissus étrangers à l’organisme.

En cas de rejet, des traitements plus agressifs sont nécessaires. Si une cause est retrouvée (suture détériorée, infection débutante), il faudra logiquement la prendre en charge dans le même temps.

Infection du greffon

À l’instar de toute cornée normale, les micro-organismes pathogènes (virus, bactéries, champignons, parasites) peuvent coloniser un greffon cornéen et déclencher une infection de celui-ci. Ces infections sont facilitées par les corticoïdes, instillés au long cours. En effet, ceux-ci ont un effet immuno-suppresseur, qui peut favoriser la prolifération de ces agents pathogènes.

Une infection de greffon peut être à l’origine d’un rejet et donc, d’un échec de la greffe. Il s’agit donc d’un événement à prendre très au sérieux.

Hypertonie oculaire

C’est une cause fréquente d’échec de la greffe. Elle devra être soigneusement dépistée dans les suites de l’intervention. L’hypertonie peut avoir des conséquences sur le nerf optique et, à terme, sur la fonction visuelle.

Astigmatisme

La suture du greffon entraîne logiquement une irrégularité cornéenne,  qui génère un astigmatisme dit « irrégulier ». La cornée perd sa forme initiale et les rayons lumineux sont alors déviés dans des directions multiples.  L’astigmatisme post-opératoire dépend du type de greffe et du type de suture utilisé, le cas échéant. L’ablation de certains points de suture, à distance de la chirurgie, peut permettre de la faire régresser, au moins partiellement. Les lentilles de contact rigides de grand diamètre peuvent être une solution efficace pour corriger ce type d’anomalie et améliorer l’acuité visuelle du patient greffé.

Syndrome d’Urrets-Zavalia

Il s’agit d’une entité rare, dont le mécanisme est encore débattu. Beaucoup d’auteurs, dans la littérature scientifique, l’expliquent par une souffrance ischémique de l’iris. La pupille est dilatée (en mydriase) et la pression intra-oculaire monte, avec des complications potentielles évidentes pour le greffon et les structures intra-oculaires.