Pathologies des voies lacrymales de l'adulte

Les voies lacrymales constituent une véritable pompe, qui draine les liquides de la surface oculaire vers les fosses nasales. Elles sont parfaitement invisibles, ayant un trajet sous-cutané, puis profond, sous la crête lacrymale osseuse, à la base du nez.

Toute pathologie des voies lacrymales va entraîner un larmoiement excessif, par l’augmentation du lac lacrymal et son reflux via l’écoulement sur la joue.

L’appareil palpébral et lacrymal est volontiers exploré en consultation spécialisée, à l’aide de techniques instrumentales. Parfois, des examens au bloc opératoire sont nécessaires pour mieux comprendre les phénomènes en cause.

Anatomie des voies lacrymales

L’arbre lacrymal commence, à l’extrémité interne du bord libre des paupières, par les méats lacrymaux, supérieur et inférieur. Il s’agit de deux petits orifices qui permettent l’accès aux canalicules lacrymaux, là encore, respectivement, supérieur et inférieur.

Les canalicules se réunissent brièvement en un canalicule commun pour s’ouvrir dans le sac lacrymal. Un système anti-relux est présent à ce niveau, pour éviter que les larmes n’adoptent un trajet inversé : la valve de Rosenmüller. Le sac lacrymal a grossièrement la forme d’une ampoule verticale et constitue un véritable réservoir. À son extrémité inférieure, un goulot se forme et se poursuit par le canal lacrymo-nasal. C’est par la valve de Hasner, normalement complètement perméable, que l’accès aux fosses nasales est possible, sous le cornet moyen.

La production lacrymale

Elle est assurée, en grande partie, par la glande lacrymale principale, logée dans l’orbite osseuse, dans son quadrant latéral et supérieur (à l’opposé des voies lacrymales, organisées sur son versant nasal). Il existe également des glandes lacrymales accessoires, parmi lesquelles on retrouve les glandes de Meibomius.

Pathologies fréquentes des voies lacrymales

Dacryocystite

Elle désigne une infection du sac lacrymal, qui fait suite à la stagnation des larmes à l’intérieur de celui-ci. La principale cause de dacryocystite est la sténose du canal lacrymo-nasal, c’est-à-dire que ce canal est partiellement ou totalement bouché. Les larmes ne peuvent alors plus s’écouler vers les fosses nasales et stagnent à l’intérieur des voies lacrymales. Le sac se distend et les liquides s’infectent, entraînant des signes inflammatoires locaux.

En cas de dacryocystite, on retrouve une tuméfaction, plus ou moins volumineuse, localisée au coin interne de l’œil. La peau est rouge à ce niveau et la pression en est douloureuse.

Les principales complications d’un tel épisode sont :

• La fistulisation, avec, parfois, une nécrose de la peau en surface et la vidange de l’abcès
• La cellulite orbitaire et ses complications, potentiellement très sévères

La prise en charge d’une dacryocystite est médico-chirurgicale.

• Dans un premier temps, il convient de prendre en charge l’infection et ses conséquences. Un traitement antibiotique est nécessaire. Parfois, votre ophtalmologiste devra inciser le sac lacrymal, pour évacuer le pus en excès dans celui-ci.
• Dans un second temps, il faudra prendre en charge la cause de cet épisode : l’obstruction du canal lacrymo-nasal. L’intervention privilégiée dans ce cas est la dacryo-cysto-rhinostomie (DCRS), qui permet de créer une nouvelle voie d’accès aux fosses nasales, via une incision dans le sac lacrymal et la mise en place d’une sonde d’intubation en silicone.

Larmoiement chronique

Tout rétrécissement ou obstacle présent sur le trajet des voies lacrymales est une cause potentielle de larmoiement chronique.

Causes principales

• Les lithiases lacrymales, ou dacryolithes. À l’image des calculs retrouvés ailleurs dans le corps humain, ceux-ci peuvent empêcher l’écoulement des larmes et même, parfois, entraîner de véritables crises de colique lacrymale, assez proches de l’épisode de dacryocystite aigüe.
• Les canaliculites, infectieuses, médicamenteuses ou inflammatoires. L’obstacle est haut situé et le larmoiement s’associe parfois à une douleur et une rougeur locales. La pression du bord libre de la paupière va entraîner un reflux de sécrétions par le méat lacrymal, qui peut orienter vers la cause de la canaliculite.
• Les sténoses post-traumatiques: que le traumatisme soit accidentel ou qu’il fasse suite à une chirurgie endo-nasale, par exemple, la cicatrisation de voisinage peut entraîner un rétrécissement des voies lacrymales, avec des conséquences logiques sur leur perméabilité au flux lacrymal.

De même, une malposition palpébrale, quelle qu’en soit la cause, peut déplacer le méat lacrymal. Il peut être nécessaire de réaliser un geste chirurgical palpébral pour corriger le larmoiement.

Exploration des pathologies des voies lacrymales

Si l’examen clinique permet, dans un premier temps, d’apporter de premières hypothèses diagnostiques, des examens complémentaires sont très souvent nécessaires :

• Le sondage doux, en salle de soins, permet de repérer un obstacle plutôt haut situé
• Le lavage lui est très souvent associé et permet une évaluation des flux liquidiens à travers les voies lacrymales. 
• La dacryocystographie, le dacryo-scanner, le dacryo-IRM, la scintigraphie des voies lacrymales sont des examens d’imagerie possibles pour parfaire le diagnostic. Leurs indications sont propres à certaines hypothèses diagnostiques précises, que votre ophtalmologiste vous exposera le cas échéant.
• Une endoscopie nasale, par introduction d’une caméra dans les fosses nasales, fait également partie des moyens diagnostiques disponibles