Diabète et rétine

Un véritable enjeu de santé publique

L’épidémie de diabète est extrêmement répandue en France et ne cesse croître. 

En 2019, on estime que plus de 3,3 millions de personnes sont traitées pour un diabète, soit environ 5% de la population.

Le diabète est un ensemble de maladies dont le point commun est une élévation chronique de la glycémie (quantité de sucre dans le sang).

Schématiquement, on distingue :

• Le diabète de type 1, qui représente environ 10% des cas diagnostiqués. Il correspond  un déficit complet de la sécrétion d’insuline, l’hormone permettant de réguler la glycémie
• Le diabète de type 2, qui représente environ 90% des cas. Il est lié à un déficit de la sécrétion d’insuline, mais aussi à une insulino-résistance. Les cellules sur lesquelles agit normalement l’insuline y répondent moins bien.

Le diabète dégrade le fonctionnement de la plupart des organes du corps humain, souvent à bas bruit, avec des conséquences très sévères. L’œil n’est pas épargné, plus précisément la rétine.

La rétinopathie diabétique est l’une des principales causes de cécité dans le monde. On estime qu’en France, chaque année, 1000 personnes deviennent aveugles à cause du diabète.

Rétinopathie et maculopathie diabétiques

Le diabète a des conséquences sur les vaisseaux sanguins et tout particulièrement sur les plus petits d’entre eux : les capillaires.  On parle de micro-angiopathie rétinienne. Certains capillaires se dilatent, d’autres se bouchent, aboutissant à une mauvaise perfusion sanguine. La rétine n’est alors plus correctement oxygénée. 

L’hypo-oxygénation de la rétine, ou ischémie rétinienne, est responsable des complications oculaires. Les cellules rétiniennes cherchent des moyens de retrouver une perfusion suffisante pour garantir leurs besoins métaboliques. Elles sécrètent alors du VEGF (Vascular Endothélial Growth Factor, « Facteur de croissance de l’endothélium vasculaire » en français) qui stimule la fabrication de nouveaux vaisseaux sanguins.

Problème : ces néo-vaisseaux sont anormaux, aussi bien d’un point de vue anatomique que fonctionnel. Ils sont fragiles, peuvent se rompre et saigner. Ils se développent aussi de manière anarchique, en profondeur dans la rétine ou en avant de celle-ci.

L’examen attentif du fond d’œil est la pierre angulaire du diagnostic. Votre ophtalmologiste pourra dépister certains signes caractéristiques comme des micro-anévrysmes rétiniens, des hémorragies rétiniennes, des nodules cotonneux ou encore la présence de néo-vaisseaux anormaux et d’exsudats secs.

Ces signes sont présents aussi bien sur la rétine périphérique qu’au niveau de la macula, le centre de la vision. Des examens complémentaires peuvent être nécessaires, en particulier l’angiographie fluorescéinique ; celle-ci permet d’apprécier le degré d’ischémie rétinienne, en étudiant la circulation sanguine à l’intérieur des vaisseaux rétiniens.

Complications 

Hémorragie intra-vitréenne

Lorsque les néo-vaisseaux rétiniens se rompent, du sang frais se déverse à l’intérieur de la cavité vitréenne. La vision baisse de manière brutale et souvent profonde. La plupart des patients décrivent d’abord des corps flottants très nombreux, qui évoquent une « pluie de suie ». Ce tableau n’est pas douloureux. L’hémorragie intra-vitréenne peut masquer un décollement de rétine et une échographie oculaire sera parfois nécessaire pour en avoir la certitude.

Décollement de rétine

Les néo-vaisseaux rétiniens peuvent se développer en avant de la rétine. Ils prennent alors pour support la hyaloïde postérieure, surtout si celle-ci n’est pas encore décollée.

En cas de traumatisme, ou lorsque le décollement postérieur du vitré se produit, une traction excessive peut avoir lieu sur la membrane des vaisseaux. Si elle ne se rompt pas, elle peut tirer sur la rétine et la décoller. Un saignement associé est extrêmement fréquent. La vision baisse brutalement et profondément. L’œil reste blanc et indolore. Une consultation ophtalmologique urgent pour organiser une prise en charge chirurgicale en urgence.

Glaucome néo-vasculaire

C’est une complication redoutable de la rétinopathie diabétique. Le VEGF, fabriqué par les cellules rétiniennes ischémiques, peut circuler à l’intérieur de l’œil. Avec le temps, il se fixe sur les récepteurs de l’iris et entraîner l’apparition de néo-vaisseaux anormaux sur celui-ci. Ce phénomène est appelé la « rubéose irienne ». Lorsqu’elle se produit, elle peut abimer l’angle irido-cornéen et le trabéculum. La pression intra-oculaire monte à des niveaux souvent dramatiques. La cornée peut perdre sa transparence et le nerf optique s’abime rapidement. Le risque de cécité est, dans ce cas, extrêmement important.

Œdème maculaire du diabétique

C’est une complication spécifiquement maculaire. Son mécanisme précis est encore débattu, mais c’est une cause fréquente de baisse de la vision importante du patient diabétique. La maculopathie oedémateuse se caractérise par la présence de liquide intra-rétinien, qui désorganise les cellules. Le liquide contient également des molécules toxiques pour les photorécepteurs, dont le nombre et le fonctionnement se dégradent.

Arsenal thérapeutique de l’ophtalmologiste

• Photocoagulation rétinienne au laser Argon

Ce geste est effectué au cabinet d’Ophtalmologie est n’est pas, à proprement parler, une chirurgie oculaire. C’est malgré tout un acte délicat, qui nécessite toute la concentration du patient et l’habileté de son médecin. Le laser délivre une énergie précisément localisée sur les zones rétiniennes en manque d’oxygène. Ceci favorise leur oxygénation par la choroïde, système vasculaire sous-rétinien.  Malheureusement, les cellules rétiniennes photocoagulées sont détruites et cessent de fonctionner. Il faut donc toujours limiter au maximum le traitement aux zones en souffrance.

Le laser Argon peut également être utilisé pour traiter un œdème maculaire. Les indications en sont très précises, pour des raisons évidentes de sécurité.

• Injections intra-vitréennes (IVT)

Deux familles de molécules peuvent être utilisées, à ce jour, dans le cadre du traitement des complications oculaires du diabète : les anti-VEGF et les corticoïdes. 

La principale indication retenue pour débuter des injections intra-vitréennes est l’œdème maculaire du diabétique impactant ou menaçant la fonction visuelle. Le schéma d’injection dépendra de chaque patient, mais il s’agit, dans la plupart des cas, d’un traitement long, avec des piqûres répétées.

Téléchargez la fiche SFO :  "Injection intra-vitréenne"

• Chirurgie vitréo-rétinienne

En cas d'hémorragie intra-vitréenne persistante, de rétinopathie diabétique non contrôlée de décollement de rétine tractionnel ou encore d'oedème maculaire persistant, un chirurgie de rétine peut être nécessaire. Cette chirurgie est souvent complexe dans le cas du diabète et doit associer vitrectomie (ablation du vitré), dissection des adhérences, pelage de membranes, photocoagulation laser, ...

Téléchargez la fiche SFO : "Vitrectomie pour rétinopathie diabétique proliférante"

Dépistage et prévention

Le dépistage systématique est le principal facteur protecteur de cécité chez les patients diabétiques.

La rétinopathie diabétique est une pathologie silencieuse, jusqu’à un stade avancé d’évolution.

La sensation d’avoir une bonne vision ne doit absolument pas vous rassurer sur l’absence de complications oculaires du diabète.

La maladie doit être dépistée précocément pour améliorer le pronostic visuel final.

Le diabète est une pathologie chronique dont le suivi est pluridisciplinaire. Votre médecin traitant et votre diabétologue seront des interlocuteurs privilégiés de l’ophtalmologiste. Un bon contrôle glycémique et une tension artérielle équilibrée sont absolument nécessaires pour prévenir la survenue de complications rétiniennes.